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Epidemiología de la Fiebre Q en la Zona Norte de Huelva |
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Lepe JA, Guerrero FJ 1 , Ruiz A 2 , del Castillo E 3 , Gómez-Salvago S 4 , Jiménez MA 2 , Palomo S 1 , Perea R 5 . Unidad de Microbiología, Servicio de Medicina Interna 1 , Sección de Hematología 2 , Unidad de Neumología 3 , Sección de Oftalmología 4 , Servicio de Análisis Clínicos 5 . Hospital General de Riotinto. Huelva Corespondencia:José Antonio Lepe Jiménez Huelva, 2, 2ºA 21660 Minas de Riotinto (Huelva). Publicado previamente en: Enferm Infecc Microbiol Clin 1999 Feb;17(2):65-8 Resumen:Objetivo: conocer la seroprevalencia, incidencia y presentación clínica de la fiebre Q aguda en la zona norte de Huelva. Material y métodos: (1) Seroprevalencia: 1657 sueros recogidos aleatoriamente y estratificados por procedencia, edad y sexo. Metodología de análisis: inmunofluorescencia indirecta (IFI) (antígeno Coxiella burnetii fase II); se consideraron positivos aquellos sueros con títulos de 80 o superiores. (2) Incidencia: estudio prospectivo durante 1996 y 1997 de todos los casos atendidos en el Hospital así como de todos los pacientes remitidos desde los distintos Centros de Salud. Se definió como caso agudo de fiebre Q: Un síndrome febril de más de dos días de duración más un título de 320 o superior frente a Coxiella burnetii fase II o seroconversion. (3) Presentación clínica: se rellenó un protocolo donde se registraba la presencia de fiebre, neumonía, hepatitis, cefaleas, fiebre persistente etc. Resultados: (1) Seroprevalencia: 4,7%, siendo mayor en hombres que en mujeres, (6,6% vs 3,5%) aumentando la prevalencia con la edad. (2) Incidencia: 20 nuevos casos en dos años, incidencia de 12,2 casos por 100.000 habitantes. (3) Presentación clínica: síndrome febril más hepatitis en el 100% de los casos, solo se constató un proceso neumonico, en 4 pacientes el cuadro clínico iba acompañado de fenómenos inmunológicos con fiebre persistente. Conclusiónes: de los resultados obtenidos en el estudio de prevalencia cabría esperar una mayor incidencia de fiebre Q en la zona, esto nos hace considerar la posibilidad de que la mayoría de los casos de fiebre Q cursen de forma autolimitada sin requerir asistencia médica en la mayoría de los casos. Palabras clave: Coxiella burnetii, fiebre Q, prevalencia, estudio prospectivo, enfermedad aguda, anticuerpos, incidencia, epidemiología. Introducción:La fiebre Q, producida por Coxiella burnetii, es una zoonosis de distribución mundial; la enfermedad fue descrita por Derrik en 1937 en Queensland (Australia)1 . Su presencia puede ser esporádica, endémica o epidémica. El hombre contrae la enfermedad por inhalación de aerosoles o ingestión de leche fresca contaminada. La fiebre Q se manifiesta generalmente como un síndrome pseudogripal (fiebre, cefalea y artromialgias) y participación variable del aparato respiratorio y digestivo. La confirmación diagnóstica de la enfermedad se realiza por técnicas serológicas. Los informes de fiebre Q en España son cada vez más numerosos, especialmente a partir de la década de los 80 2-10 . Resulta difícil estimar la incidencia real de la fiebre Q en España, ya que la mayoría de los casos cursan como un síndrome febril autolimitado de rápida resolución. Sabemos, sin embargo, que la fiebre Q no es una rareza en nuestro país, sino una causa relativamente importante de neumonía, hepatitis y fiebre sin focalidad 6,9,10 . El objeto del presente estudio fue conocer la seroprevalencia, incidencia y presentación clínica de la fiebre Q en la zona norte de Huelva, área de influencia del Hospital General de Riotinto. Material y métodos:En el estudio se plantearon los siguientes aspectos: 1. Características de la zona objeto del estudio:La zona objeto del estudio corresponde al área de influencia del Hospital General de Riotinto, situado en la zona norte de la provincia de Huelva. El área hospitalaria tiene una superficie de 4.361 Km 2 lo que equivale aproximadamente al 35% de la provincia de Huelva. Su población actual es de 82.649 habitantes lo que representa un 20% del total de la provincia, alcanzando una densidad de población de 20,6 habitantes por Km 2 . La distribución por sexos es aproximadamente del 50%, siendo la pirámide poblacional la siguiente: (1) menores de 15 años: 28,7%, (2) entre 15-40 años: 29%, (3) entre 41-65 años: 31,1%, (4) mayores de 65 años: 11,2%. 2. Estudio de seroprevalencia:(1) Diseño del estudio: Para el cálculo de la muestra a estudiar se utilizó una fórmula clásica para variables dicótómicas: p±2Öp(1-p)/n, con una confianza del 95% y una precisión del ±3% en los resultados. La muestra a estudiar fue de 1.536 personas, valor que se aproxima al 2% del total poblacional, criterio que se aplica siendo el tamaño de muestral de 1.654 personas, a su vez dicha muestra se estratificó en grupos de edad y sexo. (2) Obtención de las muestras: Las muestras necesarias para realizar el estudio de seroprevalencia se obtuvieron a partir de controles analíticos enviados al Servicio de Análisis Clínicos del Hospital por los distintos Distritos Sanitarios. Los criterios utilizados para seleccionar los sueros, fueron los siguientes: (a) no relación con síndromes infecciosos, (b) edad, (c) procedencia, (d) sexo, (e) aleatoriedad en su recogida. (3) Metodología para el análisis: El análisis serológico de las muestras se realizó mediante una prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) (antígeno en fase II), comercialmente preparado por bioMerièux, France; se consideraron positivos aquellos sueros con títulos de IgG anti-Coxiella burnetii de 80 o superiores. 3. Estudio de incidencia y presentación clínica:Durante los años 1996 y 1997 se realizó un estudio prospectivo con idea de conocer todos los casos de fiebre Q atendidos en el Hospital, así como de los enviados desde los distintos Centros de Salud para diagnóstico serológico. Se definió un posible caso clínico agudo de fiebre Q a cualquier síndrome febril que cursaba con alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, sudoración, cefaleas, síntomas catarrales, mialgias y/o artralgias y sensación de fatiga. A todos estos pacientes se realizó serología frente a Coxiella burnetii (fase II) por IFI considerándose indicativas de enfermedad aguda títulos de IgG superiores a 320 11 , en los casos en que la serología era negativa se buscó 4 seroconversión a las 3 semanas. En el estudio no se emplearon sistemáticamente los títulos de IgM anti-Coxiella burnetii fase II o IgG anti-Coxiella burnetii fase I. Independientemente se analizaron serologicamente frente a Coxiella burnetii todas las neumonías atendidas intra y extrahospitalariamente. En todos los casos en que se diagnosticó una infección por Coxiella burnetii se realizó un completo registro de los datos clínicos, bioquímicos, serológicos e inmunológicos de los pacientes: anticoagulante lúpico (PTT-LA, VVRd, PNP) y anticuerpos anticardiolipina (aCL IgG y aCL IgM). 4. Tratamiento estadístico de los resultados:Las pruebas empleadas para el estudio de los resultados fueron la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher que se aplicaron según las necesidades. Los resultados del estudio se almacenaron y procesaron en un programa EpiInfo 6.01. Resultados:Estudio de seroprevalencia: De un total de 1.654 sueros analizados 84 se consideraron positivos lo que arroja una seroprevalencia media de la fiebre Q del 4,8% (IC: 3,8-5,8, 95%). La seroprevalencia aumenta con la edad, llegando en el grupo de mayores de 65 años al 11,5%, (tabla 1). Se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p<0.05) excepto entre el de 16 a 40 años y el de 41 a 65 años (p>0.05), siendo mayor la prevalencia en hombres que en mujeres (6,6% vs 3,5%, c 2 7,83; p<0.01) (tabla 2). TABLA 1: Seroprevalencia de fiebre Q, en función del sexo.
FQ+: personas con títulos •80. FQ-: personas con títulos<80 TABLA 2. Seroprevalencia en función de la edad.
*Diferencias con todos los grupos de edad, p<0.001. **Diferencias con el grupo de >65 años, p<0,01. Para el resto sin diferencias significativas. FQ+: personas con títulos •80. FQ-: personas con títulos<80. TABLA 3: Estudio de incidencia
Estudio de incidencia: Durante los años 1996 y 1997 se diagnosticaron 20 (15 hombres y 5 mujeres) nuevos casos de fiebre Q en la zona, lo que equivale a una tasa anual de 12,2 casos por 100.000 habitantes. Las edades de los enfermos estaban comprendidas entre los 17 y los 77 años Un total de 8 pacientes referían antecedentes epidemiológicos de ingestión de productos lácteos no higienizados y/o contacto con animales (tabla 3). Los casos se distribuyeron a lo largo de todos los meses del año (gráfico 1). TABLA 4. Presentación clínica
2. Presentación clínica: Como se puede observar en la tabla 4 la forma de presentación en el 100% de los casos fue un síndrome febril con afectación hepática (elevación de ALT y AST cuatro veces por encima de los valores normales). En cuatro pacientes el cuadro iba acompañado de fenómenos inmunológicos con fiebre persistente. Se constató la existencia de un alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada en más de diez segundos, que no se corregía con mezclas de plasma control y paciente. En todos ellos se detectó la presencia de un anticoagulante lúpico y de anticuerpos anticardiolipina. Estos fenómenos autoinmunes no se asociaron a manifestaciones clínicas trombóticas y se comportaron como un evento transitorio (hasta 4 a 6 meses tras la fase aguda). En un paciente se diagnosticó un proceso neumónico (neumonía intersticial) constatado radiológicamente. No se registró ningún caso de endocarditis.
GRAFICO 1. Estacionalidad de la fiebre Q.
DiscusiónEstudio de seroprevalencia: De acuerdo con los resultados obtenidos, de un total de 1.654 sueros estudiados 84; presentaron títulos de anticuerpos frente a Coxiella burnetii, lo que representa un 5 4,8% de positividad. De la comparación de los datos obtenidos en el presente trabajo, con estudios similares 10,12-19 se puede comprobar la gran dispersión que las tasas de seroprevalencia de fiebre Q presentan en función de la localización geográfica, con valores que oscilan desde 0,57% a más de un 46%. Sin embargo, a la vista de las diferencias metodológicas empleadas para estos estudios (IFI, fijación del complemento) y título significativo (8 a 40), habría que pensar que las diferencias observadas son consecuencia, más de los planteamientos metodológicos que de la situación real de la fiebre Q. En cualquier caso la incidencia de la fiebre Q en la zona norte de la provincia de Huelva, es muy similar a la detectada por Edlinger et al 17 en la región de Dijon (Francia) trabajando con idéntico punto de corte siendo necesaria una estandarización de los métodos aplicados a los estudios seroepidemiológicos para obtener resultados comparables entre distintas zonas geográficas. Cuando se analizan los resultados obtenidos en nuestro estudio en función del sexo de la población estudiada se comprueba que el sexo influye en la seroprevalencia de la fiebre Q, así existen diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres estando los hombres más frecuentemente afectados que las mujeres (6,65% vs 3,50%). Estos resultados habría que contemplarlos teniendo en cuenta que en estas zonas rurales la actividad laboral está ligada al sexo y será ésta la responsable del mayor o menor riesgo de contacto con la fuente de infección. Comparando nuestros resultados con estudios similares realizado por otros investigadores, observamos que esta misma circunstancia es comunicada por Saz et al 14 y Sanzo et al 21 en España, así como por Depuis et al 20 en Suiza. En cuanto a la seroprevalencia de la fiebre Q en los distintos grupos de edad en que se estratificó la zona, se observa una seroprevalencia menor de fiebre Q en el grupo de menores de 15 años en comparación al resto de los grupos. Según nuestros resultados se detecta un aumento progresivo de la seroprevalencia en función de la edad, con porcentajes ascendentes que llegan al 11,50% en el grupo de mayores de 65 años. Comparando nuestros resultados con los obtenidos en estudios similares, observamos, que los resultados publicados muestran tendencias muy variadas, cuando no contradictorias; así, en estudios realizado en el País Vasco 22,23 encuentran que la mayor prevalencia de fiebre Q se da en el grupo de edad comprendido entre los 20 y los 40 años. Por su parte, Pascual et al 24 en un estudio realizado en Lanzarote, afirman que los porcentajes de positividad aumentan con la edad. Concordante con los datos anteriores es el estudio de Saz et al 14 en Soria donde encuentra que las mayores tasas de seroprevalencia se dan en mayores de 40 años. Los resultados aportados por Depuis et al 20 en Suiza y Sanzo et al 21 en el pais Vasco coinciden plenamente con los de nuestro trabajo al afirmar que la seroprevalencia de la fiebre Q aumenta con la edad. Estudio de incidencia y presentación clínica. Del presente estudio se puede deducir que la fiebre Q en la zona objeto del estudio se presenta como un síndrome febril con afectación hepática (100%), siendo poco frecuente el compromiso pulmonar y nula la presencia de endocarditis, situación comunicada por otros investigadores en el sur de España,9,25,26 ; sin embargo, es importante resaltar la existencia en algunos casos (20%) de un síndrome febril persistente (a pesar de un tratamiento adecuado) asociado con fenómenos inmunológicos, situación también comunicada por otros investigadores.27,28,29 La fiebre Q en la zona no cursa generalmente con afectación pulmonar, ni tiene el predominio estacional comunicado en los estudios realizados en el país Vasco.7,22,23 De los resultados obtenidos en el estudio de prevalencia y aún teniendo en cuenta de que algunos autores consideran que los anticuerpos IgG anti Coxiella burnetii 6 pueden durar más de 15 años vida 30 , cabría esperar una mayor incidencia de fiebre Q en la zona, esto nos hace considerar la posibilidad de que la mayoría de los casos de fiebre Q cursen de forma autolimitada sin requerir asistencia médica en la mayoría de los casos. De hecho, en el sur de España un 21% de los adultos con síndromes febriles de entre una y tres semanas de duración sufrían fiebre Q 31 . A modo de conclusión podemos afirmar que la fiebre Q en la zona norte de Huelva cursa en general como un síndrome febril con afectación hepática sin afectación pulmonar, siendo más frecuente la enfermedad en hombres y no existiendo estacionalidad en su presentación. BIBLIOGRAFIA1. Derrick EH. A new fewer entity: clinical features, diagnosis and laboratory investigation. Med J Aust 1937; 2: 281-299. 2. Mensa J, Pumarola A, Garcia San Miguel J, Beltran M, Gonzalez JA et al. Fiebre Q, a propósito de 13 casos. Med Clin (Barc) 1983; 80(6): 249-253. 3. Torres M, Bruguera M, Cabrera J, Rodes J. Hepatitis por fiebre Q. Gastroenterol Hepatol 1978; 1: 230-232. 4. Hellín T, Bouza E, Casimir L, Guerrero A, Ferrer M, Gonzalez-Sainz J et al. Fiebre Q aguda, experiencia en 23 casos. Med Clin (Barc) 1981; 77: 1-7. 5. 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